Medycyna robi olbrzymie postępy i rozwija się w tempie porównywalnym do pośpiechu, w jakim przyszło nam żyć. Ostatnie ćwierćwiecze XX wieku to wielki rozkwit dziedziny medycyny o tajemniczo brzmiącej nazwie – neonatologia. „Neonatus”, z łaciny noworodek, to nowo narodzone dziecko, istota krucha, bezbronna, tylko teoretycznie gotowa do samodzielnego życia. To właśnie tym najmniejszym dzieckiem zajmuje się neonatologia, zarówno wtedy, gdy rodzi się zdrowe, jak i wtedy gdy przychodzi na świat przedwcześnie lub jest chore. Najbardziej popularny termin, który kojarzy się powszechnie z neonatologią, to tzw. skala Apgar, prosty system oceny stanu zdrowia noworodka po porodzie wymyślony przez amerykańską lekarkę – pediatrę i anestezjologa – Virginię Apgar i wprowadzony do stosowania w latach pięćdziesiątych ubiegłego wieku. Do dziś rodzice natychmiast po porodzie pytają lekarza witającego na świecie noworodka, jaką maleństwo otrzymało punktację w skali Apgar i ile waży. To właśnie podstawy neonatologii.
Trochę historii
Odkąd w historii medycyny pojawili się pediatrzy, noworodek znajdował pomoc i opiekę właśnie u nich. Od dawna uważano, że tak zwany okres noworodkowy to pierwsze cztery tygodnie życia dziecka, które urodziło się w spodziewanym terminie porodu. Jest to czas potrzebny do prawidłowej adaptacji dziecka do życia poza łonem matki. Po tym czasie noworodek zaczyna być nazywany niemowlęciem. Dlaczego więc pediatrzy oddali ten piękny czas w życiu dziecka neonatologom? Odpowiedź nie jest taka prosta.
Postęp cywilizacyjny spowodował, że systematycznie zaczął wzrastać odsetek wcześniactwa. Coraz większe wysiłki czyniła medycyna, żeby ratować dzieci przedwcześnie urodzone. Udawało się zachować przy życiu dzieci coraz mniejsze, z coraz niższych ciąż, ale przyszła też refleksja dotycząca jakości życia uratowanych wcześniaków. Im wcześniej bowiem kończy się ciąża, tym bardziej niedojrzałe rodzi się dziecko i tym trudniej o dalszy dobry rozwój oraz szeroko rozumiane pojęcie zdrowia. Okres noworodkowy zaczął się wydłużać o te tygodnie, które noworodek spędził na świecie przed terminem porodu. Dla przykładu, kiedy dziecko rodzi się w 32. tygodniu ciąży, jest noworodkiem przez osiem tygodni życia poza łonem matki – do terminu porodu (donoszona ciąża to 40 tygodni) oraz jeszcze przez cztery tygodnie po założonym terminie porodu. „Im dalej w las…” – tym kłopotów przybywa. Rozwój technik medycznych dał nam narzędzia, które pozwoliły ratować coraz mniejsze dzieci. Dziś neonatolog staje przed wyzwaniem zachowania przy życiu i w najlepszym zdrowiu noworodka w 23. tygodniu ciąży, ważącego około 500 gramów, czasem nawet mniej. Są to dzieci, które rodzą się niewiele później niż po upływie połowy normalnego czasu trwania ciąży. Wszystkie ich układy oraz narządy są niedojrzałe i nieprzygotowane do prawidłowego funkcjonowania. Takie dzieci wymagają wysoce specjalistycznej opieki lekarzy, pielęgniarek, rehabilitantów… Potrzebują bardzo skomplikowanych, szalenie drogich urządzeń medycznych i wyjątkowych leków. Jeszcze do niedawna były uważane za niezdolne do życia.
Kroki milowe
Wszystko to nie byłoby możliwe, gdyby nie pewne kroki milowe w rozwoju neonatologii, dzięki którym wcześniaki mają coraz więcej szans na przeżycie. Wymienię tylko najważniejsze.
Inkubator – miejsce, gdzie noworodek może przebywać w prawidłowym dla swego wieku płodowego środowisku, zachowującym odpowiednią temperaturę i wilgotność. Jest to urządzenie coraz doskonalsze i coraz bardziej skomplikowane, mające naśladować warunki wewnątrzmacicznie. Im bardziej noworodek jest chory lub niedojrzały, tym bardziej potrzebuje pomocy w utrzymaniu termoregulacji, wymaga odpowiednio wilgotnego otoczenia dla prawidłowego oddychania czy dojrzewania skóry. Zapewnia to inkubator, który jednocześnie pozwala na obserwację i monitorowanie pacjenta oraz stosunkowo łatwy do niego dostęp.
Techniki wspomagania oddychania u noworodka, w tym CPAP – ciągłe utrzymywanie dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych, które zapoczątkowało leczenie niewydolności oddechowej wcześniaków. Im mniejszy wcześniak, tym gorzej radzi sobie z oddychaniem. Wielokrotnie musimy uciekać się do leczenia naszych pacjentów przy użyciu respiratorów. Obecnie każdy rok przynosi nam techniczne nowości w tym zakresie, rozwinęły się techniki wentylacji o wysokiej częstotliwości czy tak zwane nieinwazyjne metody wentylacji.
Surfaktant – lek podawany do tchawicy, który zrewolucjonizował neonatologię. Pozwolił na pokonanie zespołu zaburzeń oddychania, choroby, która była główną przyczyną umieralności wcześniaków. Mimo że mieliśmy już inkubatory, respiratory, antybiotyki, możliwość odżywiania dożylnego, to wciąż noworodki umierały z powodu niedojrzałości układu oddechowego. W ich płucach nieodwracalnie tworzyły się tak zwane błony szkliste, które odbierały szanse na przeżycie. Dziś krótko po porodzie niewydolnego oddechowo wcześniaka podajemy do rurki intubacyjnej umieszczonej w tchawicy dziecka bezcenny lek pozwalający stopniowo rozprężać się płucom, przyśpieszać ich dojrzewanie, prowadzić skuteczną wymianę gazową. Czasem wygląda to jak cud.
Diagnostyka prenatalna – młoda gałąź medycyny płodowej, rozwijająca się dynamicznie dzięki coraz lepszym aparatom ultrasonograficznym czy coraz dokładniejszym badaniom genetycznym. To dzięki niej neonatolog dowiaduje się długo przed porodem, że dziecko urodzi się na przykład z ciężką wadą serca, wadą przewodu pokarmowego czy inną chorobą wymagającą natychmiastowego działania. Lekarz jest wtedy przygotowany do przyjścia na świat takiego chorego noworodka, mając do dyspozycji najlepszą wiedzę i aparaturę medyczną, stworzoną dla najmniejszych pacjentów. Nie traci czasu na diagnostykę i dochodzenie do rozpoznania. Może pomóc pacjentowi natychmiast po urodzeniu. Może zaplanować i zrealizować najlepszy scenariusz leczenia.
Neonatolog
Kto to taki? Trochę pediatra, trochę anestezjolog. Po części diagnosta, czasem bardzo precyzyjny lekarz zabiegowy. Kiedy trzeba – ratownik, innym razem – skrupulatny matematyk wyliczający mikroskopijne dawki leków czy tak zwanego żywienia pozajelitowego. Wreszcie neurolog i kardiolog wieku noworodkowego, i jeszcze trochę dermatolog. Neonatolog pracuje w sali porodowej, na oddziale intensywnej terapii, ale i na położnictwie. Czasem dyżuruje w karetce, nadzorując specjalistyczny transport noworodka, a czasem w oddziale patologii noworodka. Często też monitoruje i leczy pacjentów w poradni neonatologicznej, śledząc rozwój przedwcześnie urodzonego lub chorego dziecka.
I tu chyba znajdujemy odpowiedź na pytanie o potrzebę powstania i rozwoju specjalizacji medycyny dla potrzeb tak krótkiego, ale jakże ważnego okresu w życiu człowieka. Neonatolog to człowiek uważny i wnikliwy, jego pacjent nie mówi, ale się skarży. Noworodek przekazuje sygnały w sposób czasem bardzo dyskretny lub szalenie burzliwy. Prawidłowe rozpoznanie tych sygnałów, odróżnienie zdrowia od choroby, często zmienia długość i jakość życia. Na zawsze.
Zagrożenia
Najważniejsze to zatrzymać się w odpowiednim momencie. Zrobić tyle, ile trzeba – ani za dużo, ani za mało. Nie ulegać złudzeniu, że technika i wiedza dają władzę. Przez ostatnie dwadzieścia lat udawało się ratować coraz mniejsze dzieci. Dzisiaj walczymy o jak najlepszą ich przyszłość. Ale gdzie są granice? Kiedy do nich dotrzemy? Dotykają nas, neonatologów, coraz trudniejsze dylematy etyczne, pytania z pogranicza medycyny i filozofii. Dalszemu rozwojowi neonatologii powinno towarzyszyć myślenie o szacunku do życia i o prawie do śmierci, o równowadze.
Sukcesom w zakresie zmniejszenia umieralności okołoporodowej, w tym umieralności noworodków, towarzyszy ciągle wiele powikłań związanych z wcześniactwem. Neonatologia boryka się z leczeniem takich chorób jak niedokrwistość wcześniaków, przewlekła choroba płuc, retinopatia wcześniacza czy powikłania neurologiczne, których boimy się wszyscy najbardziej. Są to choroby znacząco wpływające na późniejszy rozwój psychomotoryczny. Noworodki obarczone tymi schorzeniami wymagają przez co najmniej pierwszy rok życia opieki wielu specjalistów, nie tylko neonatologów. Im wyższy poziom opieki neonatologicznej, tym mniej powikłań należy się spodziewać w następnych okresach życia dziecka.
Przyszłość
Neonatologia to jednak nie tylko wcześniaki. Wiele noworodków urodzonych w terminie wymaga opieki lekarskiej. Medycyna pozwala dzisiaj rodzić dzieci kobietom, którym jeszcze nie tak dawno nie było to dane. Udaje się utrzymać ciąże, których w niedawnej przeszłości nie można było donosić. Dlatego też częściej rodzą się noworodki obarczone patologią ciąży, wymagające wnikliwej obserwacji, wzmożonego nadzoru i opieki neonatologicznej. XXI wiek to także czas, który powinien być czasem szeroko rozumianej profilaktyki. To, jak przebiegać będzie ciąża i okres noworodkowy, zaważy na jakości i kondycji pokolenia. Zmieniające się warunki środowiskowe powodują, że neonatologia to także dziedzina medycyny, która zajmuje się prawidłowym żywieniem noworodków, profilaktyką witaminową i promowaniem karmienia piersią. Wiemy przecież od dawna, że pokarm matki jest najlepszym „lekiem na całe zło”. Cechą naszej specjalizacji – neonatologii – jest też prowadzenie działań edukacyjnych, propagowanie umiejętności wpływających na prawidłowy rozwój dzieci w najwcześniejszym okresie ich życia: kangurowania, masażu, prawidłowej pielęgnacji i utrzymywania relacji rodzice–dziecko.
Przyszłość neonatologii to praca zespołowa. To wiedza i umiejętności poświęcone noworodkowi nie tylko przez lekarza neonatologa, ale także przez położną i pielęgniarkę, psychologa, rehabilitanta, neurologopedę i doradcę laktacyjnego. Przyszłość neonatologii to także współpraca z położnikiem, perinatologiem, chirurgiem dziecięcym, radiologiem i całym sztabem innych specjalistów. Czy to przyszłość? – właściwie chyba teraźniejszość, nasza zawodowa codzienność. Wielka wiedza dla małego człowieka.
Beata Pawlus – doktor nauk medycznych, pediatra i neonatolog. Ordynator Oddziału Neonatologii Szpitala Ginekologiczno-Położniczego im. Świętej Rodziny w Warszawie
Artykuł pochodzi z IMAGO – Czasopismo Fundacji Pro Humana Vita, które było wydawane w latach 2011-2012 w celu promocji bioetyki. Jest próbą wakacyjnego przypomnienia tego cennego dzieła i najciekawszych artykułów.
